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2023-12-18 03:34:03
带你一起学习：斜疝，直疝和股疝
股疝是腹腔内容物在腹股沟韧带的后下方通过股环进入股管，再经股管下达卵圆窝而形成的疝，由于其临床症状无特异性，临床多误诊为腹股沟疝。
解剖：股管位于大腿内侧，是一狭长的漏斗形间隙，有上下二口，上口为股环，下口为卵圆窝，其前为腹股沟韧带，后为耻骨梳韧带，内侧为腔隙韧带，外为股静脉。卵圆窝位于腹股沟韧带内侧端下方，大隐静脉通过此处。
意图示股环处横断面，注意股环与股静脉、股动脉及腹股沟韧带的关系
示意图显示右侧股疝，注意疝囊路径以及与股静脉、股动脉的位置关系
此图由我院张斌医生提供！图为左侧
依据疝囊的位置，股疝分为6种类型：
1.典型股疝（typical femoral hernia）；
2.血管前疝（prevascular hernia）；
3.外股疝（exfemoral hernia）；
4.耻骨梳韧带股疝（femoral hernia of pectineal ligament）；
5.耻骨疝（pectineal hernia）；
6.血管后疝（retrovascular hernia）
超声表现：
疝囊位置是超声诊断股疝的重要依据。典型股疝的疝囊一般较小，常位于腹股沟韧带下方的股静脉内侧，其外侧为股静脉；若疝囊较大时，可移位至腹股沟韧带上方或耻骨联合处。
（1）股疝位于腹股沟韧带下方、股静脉内侧，横切时可见其压迫股静脉表现为一个混合回声团块，内部呈斑点状回声，低于脂肪的高回声，膨出时取而代之；
（2）Valsalva动作时，股管的内径会增大，如果股管内有疝内容物，疝囊会增大膨出， 压迫相邻的股静脉而变形；
（3）股疝疝囊的膨出走向与股血管走行方向相同，与股血管伴行；
（4）股疝可能不能扪及疝块，这种情况多见于：Richter’s疝（肠管壁疝）是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。
男，67岁，左侧腹股沟肿块一年多，拟左侧腹股沟斜疝手术术前常规检查！
超声显示：左侧腹股沟斜疝，右侧腹股沟斜疝＋右侧股疝！
下面图片及视频为右侧腹股沟斜疝及股疝：
乏氏动作时斜疝股疝同时出现
00:33
乏氏动作时股疝大小
腹股沟斜疝是最为常见的一种腹外疝，斜疝是指腹腔内脏器通过位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向内下、向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟浅环，直至进入阴囊的一种腹股沟疝，腹股沟斜疝约占腹股沟疝的95%，腹股沟斜疝右侧比左侧多见，男女发病率之比大约为十五比一。
腹股沟斜疝的病因，主要是腹膜鞘状突未闭或者腹壁强度降低以及腹内压增高。
其临床症状主要表现为腹股沟区可复性的包块，以站立或者活动时明显，平卧或手托时肿物可以消失。腹股沟疝可以发生崁顿，如果崁顿内容物为肠管，则可以并发肠梗阻、肠坏死、肠破裂、穿孔等。根据临床典型的症状查体和b超，或者ct等检查，可以明确腹股沟斜疝的诊断
直疝疝囊经腹壁下动脉内侧，直接由腹股沟三角向前突出形成的疝，称为腹股沟直疝。好发于年老体弱者，与直疝三角区的肌肉和筋膜发育不全、肌肉萎缩退化以及腹内压力升高等很多因素有关，巨大斜疝使腹股沟管后壁强度明显减弱或缺如也可并发直疝。腹股沟直疝约占腹股沟疝的5%。
示意图教学
01:10
直疝与斜疝区别：
腹股沟疝是腹腔内容物通过腹股沟区的薄弱部位向外膨出。分为腹股沟斜疝和直疝两种。
腹股沟斜疝是通过有腹股沟内环-腹股沟管-腹股沟外环向外膨出，膨出路径正好是胎儿时期睾丸下降的通路。
腹股沟直疝是通过腹壁筋膜的薄弱点（即所谓的“Hesselbach 三角”）膨出。
超声鉴别从以下三点着手：
确定疝口的位置：实时超声检查时可以通过Valsalva动作准确确定腹腔内容物疝出的具体位置（嵌顿疝除外），此为疝口。疝口位于位于腹股沟韧带中点（即髂前上棘和耻骨结节连线中点）外侧的为斜疝，疝口位于位于腹股沟韧带中点内侧的为直疝。
确定疝囊与精索的位置关系：与疝囊中部横断疝囊，并同时寻找精索结构。疝囊位于精索前上方的为斜疝，疝囊位于精索后下方的为直疝。（精索横断是常常呈蜂窝状结构，其内可以显示睾丸动脉和精索静脉）。
确定疝囊与腹壁下动脉的关系：于下腹部腹直肌外三分之一背侧可以显示腹壁下动静脉。探头向下寻找腹壁下动脉的走形，并判断它与疝囊的位置关系。腹壁下动脉绕行于疝囊内后侧的为斜疝，腹壁下动脉绕行于疝囊外侧的为直疝。（教科书上讲“斜疝位于腹壁下动脉的外侧，直疝位于腹壁下动脉的内侧”，这种说法是不确切的，这实际上是描述术中将疝囊提起来之后所见。影像学上腹壁下动脉和疝囊实际上是绕行关系。）
小儿腹股沟疝的手术指针：
1、女孩疝，不管多大，一旦发现应立即手术；
2、早产儿、新生儿如出现嵌顿疝，应谨慎手法复位，最好手术治疗；
3、反复嵌顿的斜疝不应拖延，尽早手术；
4、没有发生过嵌顿的或体积较大的斜疝，如已无自愈可能，拖延过久，术后复发的几率高，应积极手术治疗；
5、稳定的斜疝，可以等到1~2岁，如未自愈可采取手术治疗；
6、斜疝合并其他严重畸形或疾病者，原则上2岁以后手术，除非发生上述情况；
7、在患侧斜疝的手术中如发现对侧为隐形疝，虽然未出现过症状，原则上应同时手术；
8、因其他疾病行手术治疗，术中发现隐形疝，可与家长沟通，如家长愿意，也可以手术治疗；
9、反复多次手术后复发的斜疝，应积极寻找导致复发的病因，并予以矫正，然后再行斜疝修补术；
10、采用腹腔镜下修补还是开放的手术方式，应根据具体情况而定，建议采用腹腔镜下修补术，术后恢复快、复发率低；
11、不主张采用疝气带，虽然可以缓解症状，但风险很大，使用不当导致嵌顿的肠管坏死或同侧睾丸的坏死；
12、儿童腹股沟斜疝修补术以患侧内环口高位结扎为主，不主张使用补片等材料加强腹壁。
